Анатомическое обоснование хирургической коррекции птоза верхнего века при офтальмоплегии

Салихов Э. А.

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Впервые для устранения птоза верхнего века при офтальмоплегии использовано лобное брюшко надчерепной мышцы, в которое пересаживается сухожильный аллотрансплантат и диспергированный биоматериал Аллоплант. Изучены результаты клинического применения разработанного метода устранения птоза верхнего века.
Анатомические термины и их сокращения, использованные в работе
Venter frontalis M.epicranius – лобное брюшко надчерепной мышцы – V. frontalis M.E.
M.occipitofrontalis – затылочно-лобная мышца – термин приводится без сокращения
Galea aponeurotica — сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) – G.aponeurotica
M.corrugator supercilii — мышца, сморщивающая бровь — термин приводится без сокращения
M.orbicularis oculi (pars orbitalis) — круговая мышца глаза (орбитальная часть) – M. orbicularis oculi (P.O)
M. levator palp. superior – мышца поднимающая верхнее веко – M. levator P.S.

Актуальность работы.

◊ Топографическая анатомия лица составляет основу для разработки восстановительных операций в данной области (Рауэр А.Э., 1954). Если до недавнего времени традиционная макроскопическая анатомия полностью отвечала запросам хирургии, то в последние годы активно развивающаяся микрохирургическая техника потребовала разработки макро-микроскопической анатомии. Данная тенденция в большой степени коснулась хирургии области лица, так как современная офтальмохирургия, нейрохирургия, пластическая и челюстно-лицевая хирургия уже манипулируют в сфере малых увеличений от 5 до 20 раз (Каган И.И., Канюков В.Н., 1999). Очевидно, что дальнейшая разработка макро-микроскопической анатомии лица, его различных топографических областей необходима для развития указанных разделов хирургии.
В качестве объекта настоящего исследования были выбраны соединительнотканные структуры и мимическая мускулатура лобной области. Связано это с прикладным характером работы, и, в частности, с необходимостью анатомического обоснования коррегирующих операций при птозе верхнего века на фоне офтальмоплегии. Данная патология нами выбрана ввиду высокого процента рецидивов при традиционных методах лечения, а птоз при офтальмоплегиях практически не поддается хирургической коррекции (Зайкова М.В., 1980). При указанной форме птоза невозможно выполнить традиционное хирургическое вмешательство на мышце, поднимающей верхнее веко ввиду её функциональных ограничений. Поэтому нами изучены возможности мобилизации мышц с иными источниками иннервации для восстановления леваторной функции верхнего века. Учитывая, что в литературе имеются указания на возможность использования для данных целей лобного брюшка надчерепной мышцы, нами были предприняты целенаправленные топографо-анатомические исследования в лобной области (Han K., Kand J., 1993).
Однако, для разработки техники хирургического вмешательства с целью восстановления динамических функций верхнего века недостаточно знания макро-микроскопической анатомии орбитальной и лобной областей. Подобные реконструктивные операции, как правило, требуют использования адекватных трансплантатов. Поскольку в данном случае речь идет о фиксации верхнего века к лобному брюшку надчерепной мышцы, встает вопрос выбора соответствующего пересадочного материала. При этом мы учитывали результаты исследований сотрудников Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, в которых обосновывается использование аллогенных сухожильных трансплантатов для выполнения подобных хирургических вмешательств (Мулдашев Э.Р., 1996). Поэтому, нами были выбраны биоматериалы для фиксирующей пластики, изготовленные на основе аллогенного сухожилия, которые обладают высокими показателями модуля упругости и предела прочности и потому наиболее оптимальны для выполнения фиксирующих и подвешивающих операций (Мулдашев Э.Р., Салихов А.Ю., Галимова В. У., 1995-2003).
Однако, в указанных работах не изучены реактивные процессы, происходящие при пересадке аллогенного сухожильного трансплантата в мышечное ложе. Поэтому, в экспериментальном разделе работы изучены явления морфогенеза при интрамускулярной пересадке двух видов сухожильного аллотрансплантата – в структурированной и диспергированной форме. Структурированный трансплантат готовился по требованиям технических условий 9431-001-27701282-2006, диспергированный по ТУ42-2-537-2006.
Учитывая относительно слабое развитие мимических мышц, в качестве ложа для проведения экспериментальной пересадки указанных трансплантатов, были выбраны мышцы голени лабораторных крыс.
Таким образом, для создания и внедрения новых пластических операций в области век и орбиты мы исходили из двух теоретических принципов: с одной стороны – исследование макро-микроскопической анатомии данной топографической области, с другой стороны – выбор и обоснование адекватного трансплантационного материала с учетом задач хирургического вмешательства.
Исходя из приведенных данных, нами сформулирована следующая цель настоящей работы: на основе результатов исследования топографической и функциональной анатомии мышц и соединительнотканных структур лобной области, разработать новые восстановительные операции при птозах верхнего века с применением биоматериалов Аллоплант.

Методы анатомического и функционального исследования мышц и соединительнотканных структур лобной области.

◊ Для проведения топографо-анатомических исследований нами был использован материал, полученный от 18 трупов людей обоего пола, скоропостижно скончавшихся в зрелом возрасте и не имеющих видимых патологических изменений в области лица. На первом этапе производилось макро-микропрепарирование орбитальной и лобной областей с докраской тканей пикрофуксином по А.П. Сорокину (1973).
Для исследования были выбраны три топографические зоны: медиальный, срединный и латеральный участки лобной областей. Размеры образцов были следующие: ширина – 10 мм, высота – 20 мм. При этом забирались все слои тканей от кожи до надкостницы. Топографические срезы готовились в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, окрашивались по методу Маллори, по Ван-Гизону, по Харту, а также гематоксилином и эозином в соответствии с рекомендациями, приведенными в руководстве по микроскопической технике (Саркисов Д.С., 1996). Препараты изучались с помощью исследовательского поляризационного микроскопа МИН-8. Для микрофотографирования применяли микрофотонасадку МФН-10. Количественное соотношение мышечных волокон и соединительнотканных структур в различных топографических зонах определяли с помощью аппаратно-программного комплекса, включающего микроскоп МС50, цифровой фотоаппарат с адаптером, персональный компьютер и программу Biovision Professional 3.0.
Для определения функциональных возможностей мимических мышц лобной области нами был разработан функциональный тест, который мы условно назвали «фронтальным тестом». Тесты проводились на 28 лицах обоего пола, зрелого возраста. Для сравнения с нормой нами выполнен описанный выше «фронтальный тест» на пациентах с некоторыми видами патологии области орбиты.
Для исследования анатомического строения venter frontalis M.epicranius при различных функциональных состояниях нами использовался метод магнитно-резонансной томографии. Исследования проводились на магнитно-резонансном томографе «Opart» фирмы «TOSHIBA» с напряженностью магнитного поля 0,35 Тесла. Т1 и Т2 взвешенные изображения с толщиной среза равной 3 мм в трансверзальной проекции и 7 мм в сагиттальной проекции.
Данные исследования были проведены на 19 пациентах обоих полов в возрасте от 24 до 35 лет.

Методы экспериментального исследования при трансплантации аллогенных сухожильных биоматериалов.

◊ Данный раздел работы выполнялся на 86 половозрелых крысах породы «Вистар». В первой серии опытов лабораторным животным производилась аллотрансплантация сухожильного биоматериала в форме нити в толщу камбаловидной мышцы. При этом аллогенная сухожильная нить, диаметром 0,5-1,0 мм с помощью иглы проводилась через мышечное брюшко камбаловидной мышцы и фиксировалась узловыми швами в месте вкола иглы к брюшку мышцы и к пяточному сухожилию. Во второй серии опытов также пересаживался аналогичный сухожильный биоматериал, однако ложе биоматериала дополнительно обкалывалось диспергированным биоматериалом «Стимулятор регенерации». Аллотрансплантат «Стимулятор регенерации» в количестве 50 мг разводился в 5-10 мл физиологического раствора и вводился перифокально в область дефекта в две точки по 0,02-0,04 мл.

Биоматериалы готовились в тканевом банке ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Уфа) в соответствии с требованиями ТУ 42-2-537-2006 (диспергированный биоматериал «Стимулятор регенерации») и ТУ 9431-001-27701282-2006 (аллогенный сухожильный биоматериал для фиксирующей пластики), с учетом видовой специфичности.
Динамику структурных изменений изучали на 3, 7, 14, 30 и 90-е сутки эксперимента. Гистологические срезы сухожилий аллотрансплантата и мышечного ложа, полученные в разные сроки эксперимента, окрашивались по Ван-Гизону, гематоксилином и эозином, по Маллори, проводилась поляризационная микроскопия. Исследование проводились на микроскопе Micros (МС-50) с цифровой фотонасадкой Nikon. Полученные фотоснимки передавались с Flash-карты фотоаппарата в ПК для дальнейшей обработки. С помощью предварительно откалиброванной на объектив 40* программы Biovision производилось измерение толщины пучков коллагеновых волокон и размера ядер фибробластов. Полученные результаты автоматически переводились в программу Microsoft Office Excel 2003 для устранения производственных погрешностей, далее в программу Statistica 5.5 для построения графиков.

Материалы и методы клинического исследования.

◊ Под нашим наблюдением находилось 20 (21 глаз) пациентов в возрасте от 2 до 58 лет с диагнозом «Полный птоз верхнего века» различной этиологии. Из них мужчин — 6, женщин — 14. По этиологии заболевания пациенты были разделены на следующие группы в соответствии с классификацией птоза верхнего века (Брэк, Бертман дополненная Атомановым В.В. 2000г.):
1. Нейрогенный птоз (опущение верхнего века, произошедшее после черепно-мозговой травмы, бактериального или вирусного воздействия, вследствие чего поврежден либо глазодвигательный нерв, либо крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва) – 13 пациентов (14 глаз).
2. Птоз верхнего века врожденный паралитический (связанный с парезом или параличом леватора верхнего века и парезом или параличом верхней прямой мышцы глаза, сочетается с патологией других экстраокулярных мышц) – 6 пациентов (6 глаз).
3. Один случай (1 глаз) птоз вследствие перенесенного идиопатического миозита. Во всех 20 случаях диагностировали птоз верхнего века тяжелой степени (величина птоза более 8 мм) — полный птоз верхнего века. При этом функция леватора верхнего века отсутствовала. Симптом (феномен) Белля был патологическим. Во всех случаях птоз верхнего века сопровождался наружной офтальмоплегией, то есть неподвижностью глазного яблока. У одного пациента птоз был двусторонний. Два пациента были ранее оперированы в сторонних клиниках по методике укорочения мышцы, поднимающей верхнее веко, и поступили без улучшения. Всем пациентам была выполнена операция по разработанной нами методике.
С учетом тяжести заболевания нами были приняты следующие критерии оценки функциональных результатов. Хорошим функциональным результатом считалась подвижность верхнего века более 6мм, величина птоза менее 2мм, лагофтальм отсутствовал. Удовлетворительным функциональным результатом считали подвижность верхнего века более 3мм, величина птоза менее 4мм, при отсутствии лагофтальма. К неудовлетворительным функциональным результатам отнесены случаи с подвижностью верхнего века до 3мм, величиной птоза более 5мм и наличием лагофтальма.

Методы статистической обработки клинического материала.

◊ В связи с особенностями организации наблюдений – регистрация изучаемых параметров либо по трем, либо только по двум срокам – для обработки данных использовали метод однофакторного дисперсионного анализа по Фишеру и методы сравнения сопряженных выборок (Плохинский Н.А., 1970). Так же применяли непараметрический (ранговый) медианный тест Уилкоксона (Холендер, Вулф 1983). Расчеты проводились при помощи соответствующих специализированных модулей программного пакета Statistica 5.5 (Реброва О.Ю., 2002).

Полученные результаты и их обсуждение.

◊ Как показали анатомические исследования, топография соединительнотканных и мышечных структур лобной области меняется в зависимости от уровня среза. Так, на уровне верхнего края лобного брюшка надчерепной мышцы поверхностная фасция имеет войлочное строение по классификации А.П. Сорокина (1973). Пучки коллагеновых волокон образуют рыхлую многослойную сеть, которая оплетается эластическими структурами. При этом пучки волокон различных слоев переплетаются между собой. В глубоких слоях поверхностная фасция без четких границ переходит в структуры эндо- и перимизия. На данном уровне апоневротический шлем формирует опору для мышечных пучков V. frontalis M.E. Само мышечное брюшко имеет пластинчатую форму толщиной в среднем 0,8 мм. Соединительнотканный футляр для мышцы формируется отрогами апоневротического шлема, которые в равной степени можно рассматривать как структуры поверхностной фасции. В описываемой плоской мышце содержатся все структурные элементы органа: эндо- и перимизий, описанный выше фасциальный футляр, органное сосудистое русло и иннервационный аппарат. В соответствии с задачами настоящей работы остановимся на строении соединительнотканных компонентов и мышечных пучков.
Отдельные мышечные волокна описываемой мышцы покрыты эндомизием, образованным тончайшими коллагеновыми волокнами. Толщина рыхлой прослойки эндомизия колеблется от 5 до 7 мкм. Мышечные волокна образуют пучки в 70-80 мкм, окруженные перимизием толщиной от 20 до 25-30 мкм. Рыхлая волокнистая соединительная ткань перимизия без четких границ переходит в фасциальный футляр (эпимизий). Все описанные соединительнотканные структуры формируют единую скользящую систему, которая создает оптимальные условия для сокращения мимической мускулатуры.
По мере приближения к орбитальному краю между дермой и поверхностной фасцией выявляется прослойка жировой клетчатки с развитой соединительнотканной стромой. Хорошо выраженные волокнистые пучки берут начало непосредственно от дермы и вдаются в жировую клетчатку, достигая поверхностной фасции. При этом часть мышечных пучков V. frontalis M.E., отделившись от основного брюшка, вплетаются в описанные соединительнотканные отроги и в их составе следуют до дермы. Таким образом, уже на уровне 25-30 мм от края орбиты образуются точки прикрепления для мышечных пучков лобного брюшка надчерепной мышцы.
Основная часть мышечных волокон V. frontalis M.E. следует ниже, как правило, до уровня орбитального края. Оформленное в верхней трети мышечное брюшко, приближаясь к орбите, распадается на отдельные волокна и тонкие пучки. Изменяется также и структура поверхностной фасции. Если в верхней трети — это рыхлая фасция войлочного типа, то в нижней части мышечного брюшка — это типичная фасция пучкового строения. При этом соединительнотканные структуры заметно превалируют в своем развитии над мышечными волокнами.
Сформированную таким образом структуру можно рассматривать как достаточно плотную фасцию пучкового строения с диффузно рассеянными в ней мышечными волокнами. Подобное образование специфическое, по-видимому, для мимической мускулатуры, мы предлагаем определить как мышечно-соединительнотканную пластинку. Примечательно, что данная пластинка в нижней части срастается с прилежащей дермой области орбиты, что подтверждает её опорную функцию для лобного брюшка. Описанное нами разделение мышечного брюшка V. frontalis M.E. на отдельные волокна связано с рядом причин. Прежде всего, в соединительнотканных промежутках между мышечными пучками появляется достаточное пространство для прохождения волокон круговой мышцы глаза. Кроме того, между разнообразно ориентированными мышечными волокнами (Venter frontalis M.E, M.orbicularis oculi P.O., M.corrugator supercilii) поверхностная фасция, уплотняясь, формирует межмышечные перегородки, которые следует рассматривать как отроги верхнеглазничного фасциального узла.
Данные межмышечные перегородки являются своеобразной опорой для мышечных пучков различных мимических мышц данного региона. Формирование описанной мышечно-соединительнотканной пластинки на наш взгляд связано со следующими факторами:
-подобная формация мягкого остова служит опорой для мимических мышц и в частности Venter frontalis M.E;
-гистотопографические взаимоотношения мышечно-соединительнотканной пластинки создают благоприятные условия для интеграции нескольких мимических мышц с разнонаправленной ориентацией пучков и образования их взаимной опоры (Venter frontalis M.E, M.orbicularis oculi, M.corrugator supercilii);
-фиксирующая и опорная функции мышечно-соединительнотканной пластинки лобной области усиливаются через её связи посредством отрогов с верхнеглазничным фасциальным узлом.
Таким образом, для Venter frontalis M.E. местом начала является galеa aponeurotica, местом прикрепления – дерма верхнего орбитального края в виде полосы в 20 мм шириной, межмышечные фасциальные перегородки, а также верхнеглазничный фасциальный узел. Подобные топографические взаимоотношения позволяют создать адекватное напряженное состояние для указанного фасциального узла (Сорокин А.П., 1973).
Разработанный и примененный нами в клинике физиологический тест на лобное брюшко надчерепной мышцы («фронтальный тест») показал широкий индивидуальный разброс в реализации функциональных отправлений данной мышцы. По данному критерию можно выделить два крайних функциональных типа. При первом типе сокращение лобного брюшка приводит к смещению вверх всех исследуемых точек. По-видимому, это связано с более жесткой фиксацией места начала мышечного брюшка к galea aponeurotica или с малой его подвижностью. При втором типе векторы смещения верхнего и нижнего рядов тестируемых точек направлены навстречу друг другу. Это связано с достаточно большим объемом смещения места начала лобной мышцы вместе с надчерепным апоневрозом.
Результаты фронтального теста нашли подтверждение и при магнитно-резонансной томографии. Лобное брюшко надчерепной мышцы может быть выявлено при исследовании в горизонтальной и сагитальной плоскостях. Толщина мышечного брюшка варьирует в зависимости от функционального состояния. В частности у пациентов со вторым типом функционального (фронтального) теста обнаруживается более выраженное утолщение мышечного брюшка при его сокращении. И, что особенно важно, для хирургии, место прикрепления мышечного брюшка заканчивается не всегда на уровне верхнего орбитального края. Встречается более редкий тип высокого расположения брюшка описываемой мышцы, что по нашему клиническому опыту не позволяет выполнить её низведение до верхнего края хряща век при хирургической коррекции птоза.
При разработке собственного метода хирургического лечения птоза нами использованы так же результаты экспериментально-морфологических исследований по трансплантации сухожильного биоматериала в мышечное ложе. Данный раздел исследований показал, что сухожильный аллотрансплантат после пересадки в скелетную мышцу подвергается структурной перестройке в соответствии с общими закономерностями заместительной регенерации (Коваленко П.П., 1970; Стадников А.А., 2003). Однако при этом наблюдаются процессы трансформации и в тканевом ложе. Так, со стороны эндо- и перимизия происходит пролиферация недифференцированных соединительнотканных клеток, которые активно мигрируют в направлении трансплантата. Одновременно происходит синтез всех компонентов внеклеточного матрикса волокнистой соединительной ткани. В результате новообразованные пучки коллагеновых волокон фиксируются к сухожильному аллотрансплантату. Таким образом, моделируются все структурные элементы мышцы как органа. Причем, наиболее активно данные процессы происходят при комбинированной пересадке сухожильного аллотрансплантата и диспергированной формы биоматериала.
Представленные результаты позволяют рассматривать имплантацию аллогенного сухожилия в мышечное ложе как способ созданием дополнительной опоры в скелетной мышце. Другими словами, аллосухожильный трансплантат — это не просто механически проведенная нить через мышечное брюшко, а дополнительно сформированная головка мышечного брюшка со всеми элементами её мягкого остова. К смоделированной таким образом опорной структуре можно надежно фиксировать любые анатомические образования. В нашем случае для коррекции птоза дополнительной точкой фиксации мышечного брюшка служит хрящ верхнего века.
Итак, две изложенные теоретические позиции легли в основу разработанного нами нового метода хирургического лечения птоза при офтальмоплегии:
-топографо-анатомические особенности лобной области и, в частности, наличие мышечно-соедиинительнотканной пластинки в области верхнего орбитального края;
-возможность моделирования дополнительной опоры для мышцы путем пересадки аллогенного сухожильного трансплантата в комбинации с диспергированной формой биоматериала.
Кроме того, важнейшим условием в разработке самой техники оперативного вмешательства при птозе на фоне офтальмоплегии является анализ источников иннервации экстраокулярных мышц глазного яблока и мимической мускулатуры. Так, при офтальмоплегии поражаются орбитальные мышцы и потому традиционные методы хирургического лечения, например, укорочение мышцы поднимающей верхнее веко, абсолютно не эффективны. Поэтому, при разработке собственного метода лечения, для реализации леваторной функции, нами было выбрано лобное брюшко надчерепной мышцы, иннервируемое самостоятельной ветвью лицевого нерва.
С учетом результатов проведенных анатомических и экспериментальных исследований нами разработана методика хирургической коррекции блефароптоза. В её основе выделение мышечно-соединительнотканной пластинки на уровне верхнего края орбиты и формирование дополнительной опоры для мышечного брюшка с использованием аллосухожильного трансплантата. Выбор области фиксации вновь сформированного сухожилия определяется целью операции. При сохранении анатомической целостности хряща верхнего века, трансплантат фиксируется к его верхнему краю. В случае патологии хряща век первоначально производится его пластика с помощью каркасного трансплантата, а сухожильный биоматериал фиксируется уже к вновь смоделированному хрящу век .
Результаты проведенных нами клинических исследований показали высокую эффективность предлагаемой операции. Данный метод с успехом использован даже в случаях, когда пациент ранее оперирован и поступил в нашу специализированную клинику с рецидивом. В раннем послеоперационном периоде у пациентов наблюдался отек верхнего века оперированного глаза. Лагофтальм не наблюдался. Подвижность верхнего века была ограниченной вследствие отека. В ближайшем послеоперационном периоде функциональный результат — хороший у 10 пациентов, удовлетворительный — у 8 пациентов, не удовлетворительный – у 2 пациентов. Пациентам с неудовлетворительными функциональными результатами проводились повторные операции. В одном из случаев потребовалось «укорочение волокон Venter frontalis M.epicranius», операция выполнена через шесть месяцев. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде наблюдался заворот верхнего века, вследствие атрофии хряща, и как осложнение кератит, выполнена каркасная пластика верхнего века по описанной нами методике. В отдаленные сроки до трех лет у 9 пациентов отмечен хороший функциональный результат, у 11 удовлетворительный. Не было ни одного случая лагофтальма. Таким образом, опыт выполнения предлагаемой операции в клинической практике полностью подтвердил результаты наших теоретических исследований.
Результаты математико-статистического анализа клинических результатов показали, что оперативное устранение блефароптоза по предлагаемой методике, достоверно, в сроки наблюдения до двух лет, приводит к резкому и устойчивому снижению величины блефароптоза, прогрессивно нарастающей подвижности верхнего века и, как следствие, сопровождается некоторым повышением остроты зрения в отдаленные сроки после операции и более выраженным и отчетливым расширением границ поля зрения.

Заключение и практические рекомендации

◊ Мимические мышцы (Venter frontalis M.epicranius, M.orbicularis oculi, M.corrugator supercilii) и структуры мягкого остова лобной области (эндо- и перимизий, поверхностная фасция, апоневротический шлем, верхнеглазничный фасциальный узел и его отроги) формируют единый мышечно-соединительнотканный комплекс, обеспечивающий скользящие и опорные функции для всех анатомических структур региона.
◊ Лобное брюшко надчерепной мышцы имеет две точки прикрепления:
— основную, в составе мышечно-соединительнотканной пластинки, фиксирующейся к дерме в области надбровных дуг;
— дополнительную, в виде отделившихся от основного мышечного брюшка в средней его трети и следующих в составе подкожных соединительнотканных тяжей к дерме выше надбровных дуг.
◊ Специфическим элементом мягкого остова, реализующим его опорные функции в лобной области является мышечно-соединительнотканная пластинка толщиной 3,0-3,5 мм и высотой 20 мм, которая формируется на уровне надбровных дуг и включает следующие анатомические структуры: три мимические мышцы (Venter frontalis M.epicranius, M.orbicularis oculi, M.corrugator supercilii), плотный участок поверхностной фасции, хорошо развитые структуры эндо- и перимизия, отроги верхнеглазничного фасциального узла в виде межмышечных перегородок. Отношение площади мышечных пучков к соединительнотканным волокнам для описываемой пластинки лобной области составляет 0,33±0,021.
◊ Векторы и объем смещения кожного покрова лобной области отражают индивидуальную изменчивость мимических мышц, что связано с вариациями в анатомическом строении лобного брюшка надчерепной мышцы и точек его фиксации. Фронтальный тест в комплексе с ЯМР-томографией мимических мышц может быть также объективным диагностическим критерием и показателем динамики восстановительных процессов после хирургических вмешательств в лобной области.
◊ Пересадка аллогенного сухожильного трансплантата в мышечное ложе в комплексе с инъекцией диспергированной формы биоматериала приводит к формированию дополнительной опоры для мышечного брюшка со всеми соединительнотканными структурами мышцы как органа.
◊ При отсутствии функции мышцы, поднимающей верхнее веко, в случае офтальмоплегии, возможно восстановление леваторной функции верхнего века путем мобилизации лобного брюшка надчерепной мышцы и пересадки сухожильного биоматериала Аллоплант.
◊ Разработанный хирургический метод с использованием биоматериалов Аллоплант позволяет, в сроки наблюдения до двух лет, добиться стойкого функционального результата в коррекции птоза верхнего века, при этом избежать осложнений.

Практические рекомендации

◊ Мышечно-соединительнотканная пластинка области надбровных дуг является адекватной анатомической структурой для формирования дополнительной опоры на основе аллосухожильного трансплантата и фиксации ее к хрящу верхнего века с целью хирургического лечения птоза.
◊ При хирургических вмешательствах в области орбиты необходимо учитывать индивидуальную изменчивость мимической мускулатуры. В тех случаях, когда лобное брюшко надчерепной мышцы может низводиться до верхнего края хряща век, упрощается техника хирургического вмешательства при птозе. У части пациентов подобная мобилизация ввиду высокого расположения мимической мышцы не представляется возможной. В таких случаях целесообразно создавать дополнительную опору для мышцы в виде аллосухожильного трансплантата по разработанной нами методике.
◊ В комплекс предоперационного и послеоперационного обследования больных с птозом верхнего века рекомендуется включить выполнение функционального теста на лобное брюшко надчерепной мышцы и при показаниях ЯМР-томографию в различных функциональных состояниях мимических мышц.
При разработке методов хирургической коррекции птоза верхнего века рекомендуется учитывать источники иннервации различных мышечных групп. Так, поражение экстраокулярных мышц исключает возможность выполнения традиционной операции укорочения мышцы, поднимающей верхнее веко. В то же время возможна полноценная компенсация леваторной функции верхнего века путем мобилизации лобного брюшка надчерепной мышцы, имеющей иной источник иннервации.
◊ Рекомендуется для устранения птоза верхнего века при офтальмоплегии использовать хирургический метод мобилизации лобного брюшка надчерепной мышцы с применением сухожильных аллотрансплантатов.

Литература

Лицо человека: аспекты хирургической и функциональной анатомии / Р.Т. Нигматуллин, А.Г. Габбасов, Ю.И. Кийко [и др.] // Морфология. – 2002. — Т. 121, № 2-3. – С.113.
Некоторые аспекты экономической эффективности внедрения трансплантационной технологии Аллоплант в офтальмоонкологию / А.Ю. Салихов., Э.Р. Мулдашев, Р.З.Султанов, Э.А.Салихов // Новые технологии микрохирургии глаза: матер. юбилейной XV Российской науч.-прак. конференции, посвященной 15-летию Оренбургского фил-ла ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова. — Оренбург, 2004. — С. 243-245.
Салихов, А.Ю. Особенности замещения аллосухожильных нитей при офтальмоонкологических операциях / А.Ю. Салихов, В.У. Галимова, Э.А. Салихов // Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения: матер. Всерос. науч.-практич. конф. — Челябинск, 2005. — С. 56.
Салихов, А.Ю. Значение окологлазничных фасциальных узлов в хирургии рака век / В.У. Галимова, Э.А. Салихов // Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения: матер. Всерос. науч.-практич. конф. — Челябинск, 2005. — С. 56-57.
Пути моделирования опорных структур мягкого остова лица человека / Р.Т. Нигматуллин, В.Г. Гафаров, Ю.С. Хасанова [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки. — Екатеринбург, 2005. — С. 17-20.
Нигматуллин, Р.Т. Анатомо-функциональный диагностический комплекс для исследования век / Р.Т. Нигматуллин, Э.А. Салихов, Г.С. Утенова // Тезисы VIII съезда офтальмологов России. – М., 2005. — С. 513.
Салихов, Э.А. Способ хирургического лечения птоза верхнего века при офтальмоплегиях c использованием биоматериалов Аллоплант / Э.А. Салихов // Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза: тез. Российской науч. конф. с международным участием. — Оренбург, 2005. — С. 95-96.
Обоснование выбора биоматериалов Аллоплант для восстановления артифициальных дефектов и деформаций век и орбиты / Э.Р. Мулдашев, Р.Т. Нигматуллин, Э.А. Салихов [и др.] // Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза: тез. Российской науч. конф. с международным участием. — Оренбург, 2005. — С. 86-88.
Нигматуллин, Р.Т. Топографическая и функциональная анатомия мягкого остова и мышц глазничной и лобной областей / Р.Т. Нигматуллин, Ю.С. Хасанова, Э.А. Салихов // Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза: тез. Российской науч. конф. с международным участием. — Оренбург, 2005. — С. 89-91.
Салихов, А.Ю. Хирургическое лечение птоза верхнего века при офтальмоплегиях / А.Ю. Салихов, В.У. Галимова, Э.А. Салихов // Заболевания и травмы орбиты: матер. симпоз. с международным участием. – М., 2005. — С. 294-296.
Методические рекомендации
Тендопластика с использованием аллогенных биоматериалов: Методические рекомендации / Р.Т. Нигматуллин, В.Г. Гафаров, В.У. Галимова [и др.]. — Уфа, 2005. — 52с.

[свернуть]

Комментарии запрещены.