Способ хирургического лечения синдрома Кон-Романо

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для хирургического лечения врожденной патологии — синдрома Кон-Романо, включающего блефароптоз, блефарофимоз, эпикантус.

Известны хирургические способы операций по устранению эпикантуса, которые заключаются в Z-пластике кожи внутреннего угла, двойной Z-пластике, Y-V — медиальной кантопластике, двойной Z-пластике по Мустарде, резекции медиальной связки с целью ее укорочения и кантопластике. Например, известен способ лечения эпикантуса укорочением медиальной связки путем ее резекции, прошивания у наружной части с обеих сторон и стягивания их через отверстия, сделанные в переносице (A Manual of Systematic Eyelid Surgery, J.R.O. Cjllin, 2006, с.149-160).

Однако данный способ является травматичным и не устраняет полностью синдром Кон-Романо, т.е. не обеспечивает достаточного раскрытия глазной щели.

Известен способ расширения глазной щели кнаружи (способ лечения блефарофимоза) путем кантопластики (А.Ф.Румянцева «Глазная хирургия», Госмедиздат, Киев, 1957 г., с.61-62). По данному способу делают разрез наружной спайки, затем, чтобы соединить конъюнктиву с кожей, на рану накладывают горизонтальные швы. При необходимости делают дополнительный вертикальный разрез конъюнктивы склеры, несколько отступя от лимба.

Этот способ также не обеспечивает полного устранения синдрома Кон-Романо.

Известен способ устранения блефароптоза (а.с. СССР №1251898, МПК A61F 9/00, 1986 г.), заключающийся в подвешивании верхнего века к лобной мышце на П-образных полосках аллогенных сухожилий, которые проводят от верхнего края хряща сквозь тарзоорбитальную фасцию, выводят их у верхнего края орбиты, а концы связывают на подкладках из аллотранплантата дермы подошвы, которые укладывают между волокон лобной мышцы.

Недостатком данного способа является невозможность достижения минимального лагофтальма, и как и все указанные выше способы он не обеспечивает эффективного лечения синдрома Кон-Романо.

В качестве прототипа выбран способ лечения эпикантуса (а.с. СССР №1228848, МПК A61F 9/00, 1986 г.), при котором осуществляют резекцию медиальной спайки век, трансконъюнктивально через кожный разрез у медиального угла глазной щели проводят три П-образные аллосухожильные нити, которыми прошивают надкостницу, регулируют смещение глазной щели по горизонтали натяжением центрального шва, смещение глазной щели по горизонтали и ее ширину — натяжением крайних швов. После завязывания швов излишек кожи иссекают, а кожную рану ушивают путем проведения всех кожных швов через надкостницу.

Недостатком способа является нарушение анатомической целостности медиальной спайки ее рассечением, что травматично и может привести к повреждению слезных каналов и сосудов. Кроме того, данный способ не обеспечивает полного устранения синдрома Кон-Романо.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения синдрома Кон-Романо и уменьшение травматичности с одновременным улучшением косметического и функционального результата.

Поставленная задача решается способом увеличения раскрытия глазной щели, включающим хирургическое вмешательство на придатках глаза, при котором устраняют эпикантус путем иссечения избыточной ткани во внутреннем углу, обнажения медиальной спайки и фиксации латеральной части к месту прикрепления ее к надкостнице во внутреннем углу аллосухожильным швом, в котором в отличие от прототипа в процессе операции дополнительно осуществляют расширение глазной щели кнаружи путем глубокой кантотомии, иссечения кожных треугольников в области окончания ресниц, которые ушивают с формированием нормальных контуров глазной щели, и формируют наружную связку прошиванием глубоких слоев кожи и мобилизованной конъюнктивы к надкостнице наружного угла орбиты с последующим погружением узла аллосухожильного шва вглубь тканей, а также устраняют птоз путем трансконъюнктивального подвешивания верхнего века к лобной мышце на аллосухожильных нитях.

Положительный результат предложенного способа достигается комплексным подходом к увеличению глазной щели в процессе одной операции (одномоментно). После расширения глазной щели кнутри нормальная длина ее достигается за счет наружной кантопластики. После этого появляется возможность осуществить подъем верхнего века с достижением минимального лагофтальма, что необходимо для предотвращения сухости глаза и развития кератитов, а также язвы роговицы. Таким образом, предложенная совокупность существенных признаков изобретения обеспечивает сверхсуммарный эффект и новый положительный результат.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображен глаз с синдромом Кон-Романо, на фиг.2, 3, 4 изображены этапы выполнения способа хирургического лечения синдрома Кон-Романо.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят дугообразный разрез кожи во внутреннем углу длиной до 2 см, отступя от края глазной щели на 3-4 мм, рану расширяют, выделяя полностью медиальную спайку 1 (фиг.2). Удаляют в пределах раны жировую ткань, при этом желательно сохранить угловые сосуды. Затем производят фиксацию латеральной части спайки аллосухожильной нитью 2 к надкостнице во внутреннем углу. Используемые аллосухожильные нити характеризуются хорошей вживляемостью, высокой прочностью и медленным, в течение 8-15 месяцев, рассасыванием с формированием на этом месте рубцовых тяжей (Биоматериалы Аллоплант для регенеративной хирургии. Информационное письмо. Москва-Уфа-2004 г., с.25). После завязывания аллосухожильной нити 2 (фиг.3) образуется излишек кожи, который иссекают, а кожную рану ушивают моноволокном, проводя швы 3 через надкостницу, добиваясь плотного прилегания к носовой кости (фиг.4).

Затем производят наружную кантотомию длиной до 1 см, конъюнктиву 4 с хрящом отсекают от края век на 5 мм и отсепаровывают от глазного яблока так, чтобы она легко перемещалась до наружного края орбиты (фиг.2). Иссекают кожные треугольники 5 в области окончания ресниц с длиной по веку 5-6 мм, а вверх и вниз с длиной сторон так, чтобы после их ушивания не образовывался «конус» (фиг.3, 4). Таким образом достигается плавный переход линии контура век в их удлиненную часть. Аллосухожильной нитью 6 прошивают глубокие слои кожи в наружном углу и конъюнктиву 4 к надкостнице наружного угла орбиты с погружением узла вглубь тканей (фиг.3). Конъюнктиву в наружном углу подшивают швами 7 к глубоким слоям кожи удлиненных век викрилом (фиг.2).

Затем устраняют птоз верхнего века. Аллосухожильную нить 8 вдевают одним концом в длинную хирургическую иглу. Верхнее веко выворачивают на пластинку Егера. Отступая от верхнего края хряща на 2 мм книзу, прокалывают хрящ и тут же поворачивают иглу кзади, прокалывая тарзоорбитальную фасцию и входя в верхнее наружное пространство орбиты. Другой конец нити остается свободным. Далее иглу поворачивают кпереди, у верхнего края орбиты вновь прокалывают тарзоорбитальную фасцию, ведут кверху на длину 2 см в толще лобной мышцы и выводят через кожу над бровью. Затем вдевают в иглу второй конец аллосухожильной нити 8 и проводят тем же путем на расстоянии 5-7 мм от первого (фиг.3). Затем его проводят поднадкостнично в первый вкол и связывают с первым концом, а узел погружают под кожу. В зависимости от характера птоза накладывают П-образно два-три шва аллосухожильными нитями 8.

Клинические примеры.

Пример 1. Больная Умирханова Т.Х., 10 лет, поступила в клинику с диагнозом: синдром Кон-Романо, миопия средней степени. 13.07.05 г. под общим наркозом произведена хирургическая операция по предложенному способу с целью лечения синдрома Кон-Романо. Для устранения эпикантуса по внутреннему углу произведен дугообразный разрез кожи, выделена медиальная спайка, удалена жировая фиброзная ткань, произведена фиксация латеральной части спайки аллосухожильной нитью к надкостнице во внутреннем углу, иссечен избыток кожи, кожная рана ушита моноволокном 5/0, проводя шов через надкостницу, добиваясь плотного прилегания кожных лоскутов к носовой кости. Наружная кантопластика произведена следующим образом: произведена глубокая кантотомия, иссечены кожные треугольники в области окончаний ресниц, после ушивания которых сформировались нормальные контуры глазной щели, а формирование наружной связки произведено путем прошивания глубоких слоев кожи и мобилизованной конъюктивы с последующей фиксацией к надкостнице наружного угла орбиты и погружением узла аллосухожильного шва вглубь ткани. Мобилизованная конъюнктива в наружном углу подшита к глубоким слоям кожи «удлиненных век» викрилом 6/0. Наложен на кожу один узловой шов моноволокном 5/0.

Затем производилось устранение птоза верхнего века. Для этого аллосухожильную нить вдевали в длинную хирургическую иглу. Верхнее веко выворачивали на пластинку Егера. Отступая от верхнего края хряща на 2 мм книзу, прокалывали хрящ и тут же поворачивали иглу кзади, прокалывая тарзоорбитальную фасцию и входя в верхнее наружное пространство орбиты. Далее иглу поворачивали кпереди, у верхнего края орбиты вновь прокалывали тарзоорбитальную фасцию и 2 см вели кверху в толще лобной мышцы, выводя через кожу. Далее вдели в иглу второй конец аллосухожильной нити и провели тем же путем на расстоянии 67 мм от первого. Затем его провели поднадкостнично в первый вкол и связали с первым концом, а узел погоузили под кожу. Таким образом наложили три П-образных шва аллосухожильными нитями.

Если до операции длина глазной щели была 28 мм, то после операции — 32 мм, величина эпикантуса (расстояние от внутреннего угла глазной щели до середины носа) — 20 мм, после операции — 15 мм, ширина открытия глазной щели максимально была 6 мм, после операции — 10 мм, через год достигнутые результаты сохранились.

Пример 2. Больная Умирханова А.Х., 10 лет (близнецы), поступила в клинику с диагнозом: синдром Кон-Романо, миопия средней степени. 12.07.05 г. под общим наркозом произведена хирургическая операция по предложенному способу лечения синдрома Кон-Романо. Для устранения эпикантуса по внутреннему углу произведен дугообразный разрез кожи, выделена медиальная спайка, удалена жировая фиброзная ткань, произведена фиксация латеральной части спайки аллосухожильной нитью к надкостнице во внутреннем углу, иссечен избыток кожи, кожная рана ушита моноволокном 5/0, проводя шов через надкостницу, добиваясь плотного прилегания кожных лоскутов к носовой кости. Наружная кантопластика произведена следующим образом: произведена глубокая кантотомия, иссечены кожные треугольники в области окончаний ресниц, после ушивания которых сформировались нормальные контуры глазной щели, а формирование наружной связки произведено путем прошивания глубоких слоев кожи, мобилизованной конъюнктивы и фиксации к надкостнице наружного угла орбиты с погружением узла аллосухожильного шва вглубь ткани. Мобилизованная конъюнктива в наружном углу подшита к глубоким слоям кожи «удлиненных век» викрилом 6/0. Наложен на кожу один узловой шов моноволокном 5/0.

Затем производилось устранение птоза верхнего века. Аллосухожильную нить вдевали одним концом в длинную хирургическую иглу. Верхнее веко выворачивали на пластинку Егера. Отступая от верхнего края хряща на 2 мм книзу, прокалывали хрящ и тут же поворачивали иглу кзади, прокалывая тарзоорбитальную фасцию и входя в верхнее наружное пространство орбиты. Далее иглу поворачивали кпереди, у верхнего края орбиты вновь прокалывали тарзоорбитальную фасцию и вели кверху на длину 2 см в толще лобной мышцы, выводя через кожу. Затем вдевали в иглу второй конец аллосухожильной нити и проводили тем же путем на расстоянии 5-7 мм от первого, после чего проводили поднадкостнично в первый вкол и оба конца аллосухожильной нити связывали, а узел погружали под кожу. Таким образом наложили три П-образных шва аллосухожильными нитями.

Если до операции длина глазной щели была 28 мм, то после операции — 32 мм, величина эпикантуса (расстояние от внутреннего угла глазной щели до середины носа) — 20 мм, после операции — 15 мм, ширина открытия глазной щели максимально была 5 мм, после операции — 10 мм, через год достигнутые результаты сохранились.

С применением предложенного способа прооперированно 17 пациентов, у всех больных отмечен хороший косметический и функциональный результат в сроки наблюдения от одного до четырех лет.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения синдрома Кон-Романо благодаря комплексу реконструктивных операций, производимых одномоментно, и использованию аллосухожильных нитей с их уникальными регенеративными свойствами